(Nom du délégué CSE)
(Adresse)
(CP Ville)

Lettre recommandée avec accusé de réception 

Madame/Monsieur la directrice/le directeur
(Nom de l’établissement)
 (Adresse)
(CP Ville) 

Fait à (ville)
Le (date)

Objet : demande de congé pour la formation en matière de santé, de sécurité et des conditions de travail

Madame/Monsieur la directrice/le directeur,

Conformément aux dispositions des articles L. 2315-18 et R. 2315-17 à R. 2315-19 du Code du travail, je sollicite de votre part l’autorisation de partir en stage de formation nécessaire à l’exercice de ma mission de représentant du personnel au Comité social et économique/à la Commission santé, sécurité et conditions de travail (préciser à quel titre, le congé de formation est plus long pour les élus membres de la CSSCT).

Ce stage organisé par (nom de l’organisme de formation) aura lieu (préciser la date et le temps de la formation).

Le prix total de cette formation s’élève à __ euros. Ce prix comprend les frais pédagogiques, soit __ euros, les frais de séjour, soit __ euros, et les frais de déplacement, soit __ euros.

Veuillez agréer, Madame/Monsieur la directrice/le directeur, l’expression de mes sincères salutations.

Signature