(Union locale CGT de… ou Délégué CSE…)
(Adresse)
(CP Ville) 

Madame/Monsieur l’inspecteur/l’inspectrice du travail
(Adresse)
(CP Ville)
Fait à (ville)
Le (date)

Objet : Demande de mise en place d’une Commission Santé Sécurité et Conditions de travail (CSSCT)

Madame/Monsieur l’inspecteur/l’inspectrice,

L’établissement (nom, adresse, téléphone et activité) refuse de créer une CSSCT alors qu’en raison (de la nature des activités, l’agencement ou l’équipement des locaux), des salariés sont soumis à des risques particuliers (énoncer des risques particuliers, comme par exemple : exposition à des risques chimiques, à des poussières nocives, à des risques incendies).

En conséquence, en vertu des dispositions de l’article L. 2315-37 du Code du travail, nous vous demandons de décider la mise en place d’une CSSCT au niveau de cet établissement.

Restant disponible pour toute précision complémentaire et comptant sur votre célérité, veuillez agréer, Madame/Monsieur l’inspecteur/l’inspectrice du travail, l’expression de nos sincères salutations.

(Signature et cachet)