(Nom prénom)

(Adresse)

(CP Ville)

Lettre recommandée avec accusé de réception

(Nom du syndicat)

 (Adresse)

(CP Ville)

Fait à (ville)

Le (date)

Objet : renonciation expresse au mandat de délégué(e) syndical(e)

Madame/Monsieur,

En application du deuxième alinéa de l’article L. 2143-3 du Code du travail, bien que remplissant les conditions permettant d’être désigné(e) au mandat de délégué(e) syndical(e) au sein de l’entreprise/l’établissement (nom de l’entreprise ou de l’établissement), par la présente, je renonce expressément à la possibilité d’être désigné(e) à ce mandat.

Veuillez agréer l’expression de mes sincères salutations.

Signature