(Noms et qualité des délégué·e·s CSE)
(Adresse)
(CP Ville)
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame/Monsieur la présidente/le président du CSE
(Nom de l’établissement)
(Adresse)
(CP Ville)

Fait à (ville)
Le (date)

Objet : demande de réunion extraordinaire sur la santé, la sécurité et les conditions de travail

Madame/Monsieur la présidente/le président du CSE,

En application du deuxième alinéa de l’article L. 2315-27 du Code du travail, nous demandons la convocation dans les meilleurs délais d’une réunion exceptionnelle du comité social et économique. (Expliquer les raisons qui motivent cette demande)

Nous vous demandons d’insérer l’ordre du jour suivant :
1° Mise à jour du document d’évaluation des risques
2° Adoption d’un plan de prévention
3° Autre…

Veuillez agréer Madame/Monsieur la présidente/le président du CSE nos salutations distinguées.

Signatures des deux membres

Copie à l’inspection du travail
Copie à la CARSAT
Copie à la médecine du travail

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