Le CSE « réalise des enquêtes en matière d’accidents du travail ou de maladies professionnelles ou à caractère professionnel ». De plus, le temps passé « aux enquêtes menées après un accident grave ou des incidents répétés ayant révélé un risque grave ou une maladie professionnelle ou à caractère professionnel grave ». Les incidents répétés peuvent donc donner lieu à une enquête, voire à l’utilisation du droit d’alerte.

Il s’agit lors de l’enquête d’analyser les conditions dans lesquelles a eu lieu l’accident pour pouvoir prévenir le risque et empêcher qu’il ne se reproduise.

Définir la méthodologie

Suite à la survenue de l’accident, il est préférable de réunir le CSE pour définir avec l’employeur la méthodologie suivie dans le cadre de l’enquête, notamment :

• Qui réalise l’enquête (au minimum l’employeur et un représentant du personnel) ;
• Quels salariés rencontrer ;
• Comment les rencontrer (grille d’entretien, analyse de terrain, questionnaire, etc.) ;
• Où les rencontrer ;
• Moyens nécessaires au déplacement ;
• Documents à utiliser (notice de la machine, fiche de poste, etc.) ;
• Lien avec d’autres accidents ou incidents ;
• Qui associer (médecin du travail, CARSAT, ergonome) ;
• Qui rédige le rapport d’enquête ;
• Délais pour chaque étape de l’enquête ;
• Mesures temporaires (arrêt de l’activité, mesures de protection, interdiction de l’accès sur la zone où est survenu l’accident, etc.).

Réaliser l’enquête et analyser l’accident

Une fois la méthodologie définie, il s’agit de la mettre en œuvre.

Le plus rapidement possible, pour n’oublier aucun élément et observer la scène tout de suite après l’accident, il faut noter tous les éléments qui ont pu concourir à la survenance de l’accident. L’ensemble de ces éléments permettra d’établir un arbre des causes et d’identifier tous les facteurs de risque.

A l’issue de l’enquête, il convient de rédiger un rapport qui permettra de garder une trace des événements survenus et de l’analyse qui en a été faite.

Ce rapport est ensuite présenté en réunion du CSE pour mettre en débat les résultats de l’enquête et les causes ciblées, voire de compléter celui-ci.

Au cours de la procédure, le CSE peut désigner un expert qui sera chargé d’analyser la situation de travail et les conditions de survenance de l’accident afin d’élaborer le diagnostic et d’adopter des mesures adaptées.

A l’issue de l’enquête : adopter des mesures de prévention

L’enquête permet d’identifier les causes de l’accident et d’y apporter des réponses. L’accident ou la succession d’incidents mettent en lumière un risque qui se réalise, ce risque doit donc être intégré dans le document unique d’évaluation des risques s’il n’avait pas été identifié avant.

Si le risque était identifié, il convient alors d’adapter et d’améliorer les mesures de prévention adoptées qui se sont avérées insuffisantes.

En fonction des causes identifiées, il conviendra de prendre des mesures en respectant les principes de prévention, de les intégrer au plan de prévention et de faire un suivi de leur réalisation.

Une méthode d’analyse : l’arbre des causes

Faire un arbre des causes permet d’identifier tous les éléments qui ont concouru à la survenance de l’accident.

Ainsi on notera tous les éléments concernant :

• Le salarié (intérimaire, nouvel embauché, changement de poste récent, son expérience, son état au moment de l’accident s’il était malade ou en pleine santé, etc.) ;
• La tâche (quel était la mission, quels outils, etc.) ;
• Le matériel (état du matériel, son adéquation à la tâche) ;
• L’organisation et l’environnement (temps donné à la réalisation de la tâche, dépendance ou non d’une autre tâche, environnement insalubre ou non, tout ce qui a pu perturber l’environnement comme une flaque d’huile ou une panne d’électricité, etc.).

Chaque élément peut donner lieu à une première analyse et à de premières idées d’actions de prévention. Par exemple :

• Le salarié victime était un intérimaire : un salarié en CDI et formé devra exécuter cette mission par la suite ;
• La tâche était réalisée en hauteur avec peu d’appuis disponibles : il faudra alors sécuriser la réalisation de cette tâche (échafaudage, garde-corps, harnais) ;
• Le matériel comportait une échelle pour la tâche en hauteur : peut-être faut-il un échafaudage pour plus de stabilité ;
• Dans l’organisation, il était demandé au salarié de réaliser la tâche en 20 minutes, et dans l’environnement il y avait une flaque d’huile : le temps accordé à la tâche doit être revu pour permettre son exécution sereinement et quant à la flaque d’huile il faut s’interroger sur sa présence, son origine et pourquoi celle-ci n’a pas été nettoyée avant de réaliser la tâche qui a conduit à l’accident.

La survenance de l’accident provient de multiples facteurs qui réunis ont permis au risque de se réaliser. L’arbre des causes permet de les identifier de la façon la plus exhaustive possible. En les déclinant suffisamment, on peut adopter des mesures concernant chaque facteur et agir très en amont d’une situation à risque. La combinaison de plusieurs facteurs ne signifie pas qu’il suffit d’agir sur un seul facteur pour que l’accident ne se reproduise plus (une chute peut être facilitée, pour des travaux en extérieur, sous la pluie mais ne signifie pas que par temps sec il est impossible de tomber).

Une fois tous les facteurs identifiés, il s’agit de les organiser en arborescence pour pouvoir refaire le déroulé de la situation qui a conduit à l’accident et prévenir les risques révélés à la source. Par exemple, une chute après avoir glissé sur une flaque d’huile peut en réalité avoir d’autres causes, comme l’organisation du travail qui a pu contraindre le salarié à se dépêcher et à ne pas nettoyer la flaque ainsi que la présence du produit ayant fuité dans un endroit inadapté (on aurait alors deux branches). Dans l’hypothèse où le salarié n’aurait pas eu à se dépêcher et si un endroit adéquat était prévu pour entreposer les produits, deux facteurs de risque auraient été évités et avec eux la chute.

Exemple d’arbre des causes :

 

De cet arbre des causes, on peut identifier nombreux facteurs ayant concouru à la survenance de l’accident et face auxquels on peut adopter des mesures de prévention.

 

 

Comme on peut le voir dans cet exemple, l’arbre des causes permet de partir de l’accident et de remonter toutes les étapes qui ont conduit à celui-ci. A chaque étape dégagée, on se demande pourquoi cela est arrivé, et chaque fois qu’il y a plusieurs éléments de réponse on fait autant de nouvelles branches que nécessaire.

C’est seulement lorsque l’on ne peut plus répondre à la question « pourquoi ? » que l’on est arrivé au bout d’une branche. Un arbre des causes fait par la direction seule aura tendance à se limiter aux zones en gris, or si on s’arrête là la responsabilité porte sur A, qui n’a pas fait attention, et sur B, qui n’a pas nettoyé la flaque d’huile. Alors qu’il y avait des raisons à cela qui sont de la responsabilité de l’employeur. On voit par ailleurs dans l’exemple un problème d’organisation et de sous-effectif.